■ [제1호서식]

세이브시니어재단 의료생활비 지원 신청서

접수번호

접수일

처리기간

2일

신청인(재단회원)

성명

대상자와의 관계

연락처   (자택)                      (휴대폰)

지원대상자

성명

생년월일

주소

전화번호

의료생활비 지출액

₩                   원

병·의원명 :

전화번호 :

재단 회원 가입 경로

사회공헌기관(                     )회사, 단체, 노조 등

재단회원추천(              )
홍보대사추천(              )

인터넷 검 색(              )

기        타(              )

비  고

접수된 서류는 반환되지 않음

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고, 의료생활비 지원을 신청합니다.

년     월     일

신청인(재단회원)

(서명 또는 인)

대리인

(서명 또는 인)

신청서 접수 후 다음달 5일~10일에 지원대상자 계좌로 입금 됩니다.

예금주		은행명		계좌번호 :

첨부서류

지원안내문 구비서류 참조

모든 서류는

1개월 이내 발급

처리 절차

의료생활비 지원신청	⇒	서류심사 및 자격 확인	⇒	의료생활비 입금
신청자(재단회원)		재단		지원대상자

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

지원 이야기(이용후기)

1. 후기는 심사 시 참고합니다.

2. 진심이 우러나는 글을 선호합니다.

사랑의 릴레이 기부 의향서

이 캠페인은 의료생활비를 지원받는 수혜자 중 상대적으로 경제적 여유가 있는 분이 꼬리에 꼬리를 무는 릴레이 기부를 통해 더 어려운 이웃에게 더 많은 의료생활비지원이 이루어질 수 있도록 하는 것입니다.

❏ 기부 비율(선택)

10%	20%	30%	50%	100%

의료생활비 지원금 중 기부하고 싶은 비율에 체크 하세요.

기부금을 제외한 의료생활비 지원금이 수혜자분의 통장으로 입금됩니다.

❏ 기부금 영수증 발급받을 분

이 름
주민번호	-
핸드폰번호	010 - -

기부금은 세액공제 혜택을 받습니다.

가족 중 소득이 많은 분의 이름으로 영수증을 발급받으세요.

의료생활비 지원금을 지원하는 단체가 영수증을 발급합니다.

202  년    월     일

신청자 이름              서명

[제2호서식-앞면]
개인정보 수집 및 이용 ․ 제공 동의서
□ 동의자 성명：	□ 주민등록번호：
개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정(뒷면 참조)에 의거, 상담, 검진, 수술, 의료생활비 지원 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집·이용하며, 서비스 이용과 관련된 기관에 동 개인정보가 제공됩니다.
□ 개인정보 수집･제공 항목 ○ 인적사항：성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 건강상태, 통장계좌번호 ○ 관련사항：의료생활비 지원 신청서 및 첨부서류, 진료비내역서(영수증)
□ 개인정보 수집 및 이용 ․ 제공 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용 ․ 제공합니다. ○ 예약·상담·치료·수술 관련 ○ 의료생활비 지원 ○ 세이브시니어재단 사업에 대한 연구 ․ 통계 ․ 홍보
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 함 ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
□ 개인정보 제공기관 및 제공방법 ○ 세이브시니어재단, 예약·상담 ·치료·수술 시행 의료기관, 의료생활비 지원금을 지원하는 단체 ○ 상기 기관에 업무 담당자가 관련 자료송부 또는 시스템에 입력
※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한됩니다.
상기명 본인은 “개인정보보호법ˮ 및 관련 법령에 의거하여 개인정보 수집 및 이용･제공에 동의합니다.
년 월 일
동의인： (서명) 지원 대상자와의 관계： * 대리인이 서명할 경우, 사유 기재

[제2호서식-뒷면]

개인정보 보호법

[타법개정 2017. 7. 26  법률 제14839호]

제15조(개인정보의 수집･이용)

① 개인정보처리자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 개인정보를 수집할 수 있으며 그 수집 목적의 범위에서 이용할 수 있다.

1. 정보주체의 동의를 받은 경우

2. 법률에 특별한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수하기 위하여 불가피한 경우

3. 공공기관이 법령 등에서 정하는 소관 업무의 수행을 위하여 불가피한 경우

4. 정보주체와의 계약의 체결 및 이행을 위하여 불가피하게 필요한 경우

5. 정보주체 또는 그 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소불명 등으로 사전 동의를 받을 수 없는 경우로서 명백히 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요하다고 인정되는 경우

6. 개인정보처리자의 정당한 이익을 달성하기 위하여 필요한 경우로서 명백하게 정보주체의 권리보다 우선하는 경우. 이 경우 개인정보처리자의 정당한 이익과 상당한 관련이 있고 합리적인 범위를 초과하지 아니하는 경우에 한한다.

② 개인정보처리자는 제1항제1호에 따른 동의를 받을 때에는 다음 각 호의 사항을 정보주체에게 알려야 한다. 다음 각 호의 어느 하나의 사항을 변경하는 경우에도 이를 알리고 동의를 받아야 한다.

1. 개인정보의 수집･이용 목적

2. 수집하려는 개인정보의 항목

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

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③ 개인정보처리자는 당초 수집 목적과 합리적으로 관련된 범위에서 정보주체에게 불이익이 발생하는지 여부, 암호화 등 안전성 확보에 필요한 조치를 하였는지 여부 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 이용할 수 있다.  <신설 2020. 2. 4.>

[시행일 : 2020. 8. 5.] 제15조

제17조(개인정보의 제공)

① 개인정보처리자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당되는 경우에는 정보주체의 개인정보를 제3자에게 제공(공유를 포함한다. 이하 같다)할 수 있다.  <개정 2020. 2. 4.>

1. 정보주체의 동의를 받은 경우

2. 제15조제1항제2호ㆍ제3호ㆍ제5호 및 제39조의3제2항제2호ㆍ제3호에 따라 개인정보를 수집한 목적 범위에서 개인정보를 제공하는 경우

② 개인정보처리자는 제1항제1호에 따른 동의를 받을 때에는 다음 각 호의 사항을 정보주체에게 알려야 한다. 다음 각 호의 어느 하나의 사항을 변경하는 경우에도 이를 알리고 동의를 받아야 한다.

1. 개인정보를 제공받는 자

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

3. 제공하는 개인정보의 항목

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

③ 개인정보처리자가 개인정보를 국외의 제3자에게 제공할 때에는 제2항 각 호에 따른 사항을 정보주체에게 알리고 동의를 받아야 하며, 이 법을 위반하는 내용으로 개인정보의 국외 이전에 관한 계약을 체결하여서는 아니 된다.

④ 개인정보처리자는 당초 수집 목적과 합리적으로 관련된 범위에서 정보주체에게 불이익이 발생하는지 여부, 암호화 등 안전성 확보에 필요한 조치를 하였는지 여부 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 제공할 수 있다.  <신설 2020. 2. 4.>

[시행일 : 2020. 8. 5.] 제17조